Assistenza Domiciliare Milano

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Le Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP-Dom) erogano assistenza domiciliare cure palliative a favore di persone affette da patologie ad andamento cronico ed evolutivo per le quali non esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita.

Le UCP-Dom sono uno dei nodi erogativi della Rete Regionale e Locale di Cure Palliative ed operano al suo interno in modo organizzato e coordinato sulla base di protocolli formalizzati nell’ambito della Rete.

Erogano prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e psicologico, aiuto infermieristico, assistenza tutelare e sostegno spirituale, accertamenti diagnostici, fornitura dei farmaci, dei dispositivi medici, presidi ed ausili previsti dal Piano di Assistenza Individuale (PAI), nonché dei preparati per nutrizione artificiale.

Le cure palliative domiciliari si articolano in:

1. livello base

a. interventi rivolti a malati con bisogni clinici e assistenziali a decorso stabile e con minor tendenza a

sviluppare complicanze

b. interventi programmabili

c. percorsi per i quali si prevede, in base al PAI, un Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA) inferiore a 0,50

e, di norma, superiore a 0,20

2. livello specialistico

a. interventi rivolti a malati con bisogni clinici e assistenziali complessi legati anche all’instabilità clinica e ai

sintomi di difficile controllo, per i quali gli interventi di base sono inadeguati

b. interventi erogati in modo specifico da équipe multiprofessionali e multidisciplinari dedicate all’attività di

cure palliative

c. interventi che richiedono un elevato livello di competenza e modalità di lavoro interdisciplinare

d. il referente clinico è il medico palliativista

e. percorsi per i quali si prevede, in base al PAI, un CIA superiore o uguale a 0,50.

Il CIA è determinato dagli accessi del medico palliativista e dell’infermiere.

Le figure professionali OSS, fisioterapista, psicologo e assistente sociale concorrono alla determinazione del CIA per un valore non superiore al 20%.

Le Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP-Dom) garantiscono:

1. interventi di base e interventi specialistici definiti sulla base della differente intensità assistenziale necessaria per rispondere adeguatamente ai bisogni dei malati e delle loro famiglie;

2. pronta disponibilità medica e infermieristica sulle 24 ore, per entrambi i livelli assistenziali, anche per la

necessità di fornire supporto alla famiglia e/o al care-giver in funzione del PAI; anche sulla base di accordi

con altre strutture accreditate per le Cure Palliative (hospice, UCP-Dom) nell’ambito della Rete di CP.

3. il supporto consulenziale alle strutture residenziali per anziani e disabili al fine di garantire agli ospiti le

necessarie Cure Palliative.

Il processo di presa in carico segue il percorso già definito nella parte generale della Rete Locale con la specifica che nel PAI iniziale viene delineato il livello di intensità assistenziale di accesso, di base o specialistico.

Il percorso assistenziale di cure palliative per uno stesso malato può essere caratterizzato da differenti livelli di intensità assistenziale domiciliare e da differenti set assistenziali, secondo quanto descritto dalla DGR n. IX/4610/12, ma non contemporaneamente.

3.1 Requisiti di esercizio e di accreditamento

I requisiti di accreditamento identificano un’unica tipologia di Unità di Cure Palliative Domiciliari.

Per i requisiti generali di esercizio e di accreditamento, sia organizzativi gestionali che strutturali e tecnologici, si rimanda alla normativa vigente in materia.

Di seguito vengono definiti i requisiti specifici di esercizio e di accreditamento.

Requisiti strutturali e tecnologici specifici.

Sede

Sede operativa facilmente raggiungibile dall’utenza e funzionale alle attività organizzative e

gestionali, con la seguente articolazione degli spazi:

§ locale con funzioni di segreteria e front-office per la gestione delle segnalazioni e delle

richieste di attivazione nonché per la conservazione della documentazione sanitaria (Cartella

clinica) contenente il PAI e il diario assistenziale degli assistiti in conformità al D.L.vo 196/03

in materia di privacy

§ uno o più locali ad uso magazzino sanitario da gestire in conformità alle normative in materia

di tenuta di farmaci e presidi sanitari

§ locali adeguati per i colloqui e le riunioni d’equipe

Presenza di idonea segnaletica nell’area esterna dell’edificio che ospita la sede operativa, con gli

orari di apertura e i riferimenti telefonici

Attrezzature e DPI La Struttura deve assicurare la disponibilità e le condizioni di buon utilizzo di:

§ divise e dispositivi di protezione individuale, in coerenza con le norme relative alla

prevenzione ed alla protezione dei lavoratori dai rischi collegati all’attività domiciliare

§ mezzi di trasporto (in base alle caratteristiche del territorio) per il raggiungimento del luogo

di vita dell’utente da parte degli operatori

§ adeguati mezzi informatici e di comunicazione

Requisiti organizzativi e gestionali specifici

Unitarietà del percorso

La UCP-Dom garantisce interventi di base e interventi specialistici sulla base della differente

intensità assistenziale necessaria per rispondere adeguatamente ai bisogni dei malati e delle

loro famiglie

Figure professionali

Le prestazioni sono erogate da un’equipe multidisciplinare composta almeno da:

§ medico

§ infermiere

§ psicologo

§ OSS

Sono inoltre assicurati i profili professionali di fisioterapista, dietista e assistente sociale e

eventuali altre figure attivabili in funzione dei bisogni delle persone in carico e in base al PAI.

Il personale medico e infermieristico è prevalentemente dedicato all’attività di Cure Palliative

Il personale operante nella struttura possiede le competenze previste dalla normativa vigente

per l’erogazione di cure palliative

Nell’ambito dell’equipe sono individuati un responsabile medico e un responsabile

Infermieristico.

Segreteria

È attivo il servizio di segreteria con servizio di front-office, anche telefonico, per almeno 7 ore al

giorno dal lunedì al venerdì

Copertura/continuità assistenziale

Gli interventi sono programmati e articolati in base al PAI:

§ 7 giorni su 7

§ 10 ore/die da lunedì a venerdì

§ 6 ore/die il sabato e festivi

Pronta disponibilità È garantita la pronta disponibilità medica e infermieristica sulle 24 ore, anche per la necessità di

fornire supporto alla famiglia e/o al care giver in funzione del PAI.

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La Pronta disponibilità è assicurata anche avvalendosi di sinergie formalmente definite con altri

soggetti erogatori accreditati nell’ambito della Rete Locale di Cure Palliative

Care Manager È individuata la figura del care manager con funzione di coordinamento di natura gestionale organizzativa sulle attività assistenziali di uno o più pazienti in carico alla struttura

Case Manager È individuata, per ogni malato assistito, la figura del case manager con funzione di

coordinamento del percorso individuale del malato e del suo nucleo familiare, e di referente

della continuità del percorso stesso

Referente clinico

È individuato il medico palliativista di riferimento per ogni malato assistito, responsabile del

programma diagnostico-terapeutico del paziente e punto di riferimento del malato e del suo

nucleo familiare

Equipe medicoinfermieristica assegnata

È individuato, all’interno dell’equipe, il personale sanitario (medico e infermiere) di riferimento

per ogni paziente, al fine di garantire la continuità del rapporto con l’assistito e la famiglia

Tempestività della presa in carico

La presa in carico rispetta le seguenti tempistiche:

§ colloquio di presa in carico con i familiari (e se possibile con la persona malata) deve avvenire

il prima possibile e comunque deve essere garantita, se necessario, da parte della struttura

che vi sia la disponibilità ad effettuare il colloquio entro 24 ore dalla segnalazione

§ prima visita entro 48 ore dal colloquio, salvo differenti esigenze espresse dalla famiglia

§ redazione del PAI entro 72 ore dalla prima visita

Materiale informativo

È presente il materiale informativo, che l’equipe consegna a domicilio, completo di:

§ modalità della reperibilità sanitaria nelle 24 ore e relativi recapiti telefonici

§ recapito telefonico e orari di attività della segreteria

§ composizione dell’equipe medico infermieristica assegnata

Documentazione sanitaria

Adozione della cartella clinica/FASAS, redatta secondo le normative vigenti

I colloqui di sostegno psicologico con i familiari, compresa l’attività di supporto al lutto, presso

la sede operativa sono registrati nella documentazione sanitaria.

Protocolli e programmi

È garantita la presenza e la diffusione agli operatori di protocolli formalizzati almeno per:

§ il controllo del dolore e dei sintomi fisici e psicologici

§ la sedazione

§ l’alimentazione e l’idratazione

§ il nursing

§ le principali procedure diagnostiche e terapeutiche

È garantita la presenza di programmi formalizzati almeno per:

§ l’informazione, la comunicazione e il sostegno al paziente e alla famiglia,

§ l’accompagnamento alla morte e l’assistenza al lutto

§ l’audit clinico

§ il sostegno psicoemotivo all’equipe attraverso momenti formativi, spazi di confronto e lavoro

di gruppo, di supervisione e rielaborazione, da parte di operatori qualificati, delle emozioni

connesse ai processi assistenziali

§ il reclutamento e la valutazione periodica del personale

§ la formazione continua specifica del personale

§ la collaborazione con le associazioni di volontariato

Farmaci e presidi È garantita la fornitura diretta dei farmaci e dei dispositivi medici, presidi e ausili. Sono

utilizzabili da parte delle UCP Domiciliari i farmaci H OSP in ambito extra ospedaliero secondo un

elenco e procedure definite a livello regionale.

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